Sangue acido, urine alcaline: acidosi tubulare renale. Un caso raro riguardante un neonato campano, fortunatamente con un lieto fine quello raccontato dal dirigente medico di pediatria all'ospedale Sant'Ottone Frangipane di Ariano Irpino, Raffaele Troiano, docente di pediatria presso l’Università degli Studi di Napoli Luigi Vanvitelli (polo didattico di Grottaminarda).
"Per chi come me lavora in un ospedale periferico (Ariano Irpino) che è a circa 100 Km dalla più vicina rianimazione pediatrica, è di certo utile far tesoro e memoria del caso del piccolo. Giunse nel nostro pronto soccorso del Frangipane per scarsa crescita e graduale recente decadimento delle condizioni generali."
La storia:
Il piccolo Luca (nome di fantasia), non riusciva a metter peso nonostante svariati tentativi con latte sia materno che in formula. Nell’ultima settimana aveva poi anche presentato un vistoso e graduale intorpidimento con sonnolenza e ridotta richiesta di latte. Tutto ciò condusse giustamente i genitori, persone esemplari a rivolgersi in ospedale, mostrando subito grande attenzione, attivismo e fiducia. Una corsa contro il tempo e una sinergia che risulta essere determinante in questi casi per salvare vite umane. Come del resto lo è stata tra i medici di Ariano e Napoli.
"A quell’età - afferma Troiano - la mancata richiesta di latte, specie se protratta per giorni, deve sempre accendere un campanello d’allarme! I primi esami fatti mostrarono immediatamente un quadro di acidosi metabolica: pH 7,1 e ridotta riserva di bicarbonato nel sangue. Noi tutti abbiamo infatti una riserva di bicarbonato (si, come quello da cucina!) nel sangue che, insieme ad altri meccanismi, ci aiuta a tamponare gli acidi. Il bimbo ne aveva poco. La causa pediatrica più frequente di acidosi da perdita di bicarbonato è di certo la disidratazione. E in un piccolino la cui madre riferisce che non mangia e dorme tanto, la disidratazione è il primo pensiero che ti viene. Anche perchè alla visita il piccolo effettivamente appariva disidratato.
La speranza iniziale era dunque che idratandolo il quadro di acidosi si sarebbe risolto. Dovete sapere che quando il rene funziona bene ed è in buona idratazione, esso riesce a recuperare i bicarbonati dall’urina e passarli al sangue, ripristinandone la riserva. In tal modo le urine diventano più acide (ma chissenefrega, tanto dobbiamo espellerle!) e il sangue conserva il suo ph ottimale.
E questo è ciò che ci si aspettava idratando il neonato, poichè si verifica nella maggior parte dei bambini disidratati. La brutta sorpresa avvenne però dopo il primo ciclo di idratazione: nonostante gli ingenti liquidi infusi, aveva ancora il ph ematico acido! E spiazzante sorpresa fu anche scoprire poco dopo che il pH delle urine era invece addirittura alcalino! In pratica il bimbo non riusciva ad acidificare le urine per salvaguardare il proprio sangue e questo era molto molto strano.
Quando un rene funziona bene, infatti, se hai il sangue acido ti aspetti anche urine iper-acide (già di base infatti sono leggermente acide). Ma il bimbo aveva addirittura un pH urinario di 7,5-8,0! I bicarbonati erano dunque tutti lì. Nelle urine. E (parentesi tecnica per i colleghi che leggono) il cloro era normo-alto con gap anionico normale, indicando pertanto che non c’erano particolari acidi fissi in eccesso, ma trattavasi di vera e propria perdita di bicarbonati!
A sostenere l’ipotesi diagnostica di un’acidosi tubulare c’era poi la compresenza di nefrocalcinosi ovvero piccoli “calcoletti” renali: quando le urine sono alcaline i sali minerali precipitano infatti più facilmente. La condizione in cui il rene non riesce a riassorbire bicarbonato dalle urine (e lo disperde) è una malattia genetica rara che si chiama acidosi tubulare e ne esistono varie forme.
E di fronte a simile sospetto la stabilizzazione e l’invio a un centro specialistico per malattie nefrologiche deve sempre essere tempestivo. L’incalazante decadimento delle condizioni del piccolo impose dunque un trasferimento d’urgenza e un primo passaggio presso la rianimazione pediatrica del Santobono di Napoli.
Ma il ricordo più vivido che ho di quella mattina è la sensazione di terrore che ci morisse tra le mani. Perchè peggiorava a vista d’occhio. Grazie al prezioso supporto dei rianimatori arianesi Giovanni Benigni e Angela Iuorio, oltre a quello dei rianimatori del Santobono Anna Dolcini e Claudio Orlando, il bimbo è salvo. Grazie anche al prezioso supporto del collega pediatra Michele Marruzzo che non esitò a precipitarsi in ospedale per consentirmi di dedicarmi completamente al piccolo, è salvo. E grazie all’egregio iter diagnostico-terapeutico svolto dai colleghi nefrologi del Santobono Luigi Petruzzelli e Gabriele Malgieri, con la guida del primario Carmine Pecoraro, il piccolo ha avviato l’opportuna terapia specifica, ricevuto conferma genetica della diagnosi ed oggi sta bene.
Gli tocca un po’ di terapia per rinvigorire ogni giorno il suo bicarbonato ematico ed altri sali, ma con la guida dei nefrologi del Santobono ha cominciato a crescere e andare avanti."
Da qui una riflessione sulla carenza di pediatri in Irpinia: "Il vissuto di quella mattina mi porta ad alcune riflessioni sull’importanza di avere l'adeguato numero di medici per ogni turno, in ogni struttura. Se quel bimbo è vivo, infatti, è anche grazie al collega pediatra che, nonostante fosse a riposo dopo giorni di straordinario, accorse spontaneamente in ospedale dove ero l’unico pediatra. Ciò mi “liberò” da altre incombenze ospedaliere, permettendomi di dedicarmi totalmente a Luca. Mentre lo assistevo infatti l’eventuale “distrazione” per un altro bambino da pronto soccorso o per un urgenza in sala parto, sala operatoria o in reparto, poteva risultare fatale per qualcuno (Luigi o altri eventuali bambini).
“Acrobati” in più luoghi diversi: pronto soccorso, reparto, sala parto, sala operatoria per un cesareo… Così come tanti altri medici ospedalieri in questa Italia sempre più carente di professionisti. E va detto che in caso di necessità noi medici gli “acrobati” li facciamo anche con piacere. Come dimostra la recente candidatura al Nobel per la Pace del personale sanitario italiano. Ma quando poi ti ritrovi a gestire un bambino in pericolo, non hai più tanta voglia di fare l’acrobata e ti rendi conto che “il medico acrobata” non può e non deve essere la normalità.
E’ rischioso per tutti. Perchè durante una tuo “salto al trapezio” a cadere potrebbe essere un tuo paziente, non tu. La carenza di pediatri (e di medici in generale) è un problema ubiquitario su tutta la penisola e che in realtà periferiche talora si esaspera. A tal proposito chiedo: un bambino di provincia, di periferia, ha o non ha diritto alla medesima assistenza di chi abita in pieno centro metropolitano? La risposta a questa domanda è ovviamente si. E posso anche affermare in tutta onestà che la mia Asl ha sempre mostrato grande sensibilità a questa problematica bandendo più volte concorsi o stipulando convenzioni con strutture per il supporto di nuovi colleghi.
Ma purtroppo il problema è a monte: i pediatri mancano e le realtà lavorative periferiche sono in generale “meno attrattive”.
E' andato in pensione dopo anni di proficuo lavoro anche Aldo Riccio, pilastro portante per lunghi anni della pediatria, Uno stacanovista. Persona eccezionale, affabile e dalle grandi doti umane oltre ad essere considerato anche il portiere simbolo della magnifica promozione dell'Ariano calcio in serie D. Un fuoriclasse insomma in ogni suo campo.
Da qui un accorato appello: "Nonostante i concreti sforzi dell’azienda sanitaria nel reperire pediatri, nel momento in cui scrivo quest’articolo siamo solo in 4 a coprire tutti i turni diurni e notturni dell’Ospedale di Ariano Irpino.
Ma questa non è solo la nostra storia: da Nord a Sud sono tantissime le realtà periferiche sguarnite di medici. E la colpa forse è della decennale programmazione sanitaria fatta di “imbuti formativi” agli ingressi delle scuole di specializzazione. Concludo dunque speranzoso che queste mie ultime righe possano sensibilizzare la popolazione irpina che segue la mia pagina facebook al problema della carenza di pediatri ospedalieri qui nella vasta Irpinia. E mi auguro che, in attesa di nuovi concorsi, il supporto di colleghi di altre strutture ospedaliere disponibili a una convenzione possa presto (ma presto!) darci sostegno."
Da anni la passione del pediatra Raffalele Troiano è la divulgazione scientifica pediatrica e l’insegnamento delle manovre salvavita. E lo fa attraverso il suo blog: https://www.ilpediatraspiega.it/
